Svensk Myndighetskontroll: Vem är ansvarig för Leos död?


Den händelse jag ska berätta om idag är nog den som fått den största uppmärksamheten tidigare och många av er kommer säkert att känna igen det som skrivs. Jag har själv i olika blogginlägg kommenterat detta tidigare.

Det handlar om Leo, som hängde sig, 23 år gammal och intagen på häktet i Mariestad. När personalen fann honom tog de inte ner honom. De stängde dörren och ringde ambulans. När den kom fram – nio minuter senare – visade Leo fortfarande livstecken. Han fick första hjälpen, fördes till sjukhus, men avled där, två dygn senare.

Radioprogrammet Kaliber tog upp detta i en serie inslag och märkligheterna staplades på varandra. Kriminalvårdens hantering av hur de anhöriga informerades är inget annat än en ren skandal.

Fram till Kaliber kontaktade dem hade familjen inte fått veta nånting om misstagen som gjordes på häktet. Tvärtom, de hade fått höra att personalen tog ner Leo och att återupplivningsförsök hade gjorts på plats.

En månad efter publiceringen hade Kriminalvården fortfarande inte hört av sig med någon ursäkt, eller förklaring, eller ens bara korrekta fakta. Trots löften om att faktiskt göra så. Fegheten hos de ansvariga är stor och uppenbar.

Det finns också tecken som starkt indikerar att Kriminalvården från start gjort allt man kunnat för att så långt som möjligt dölja det inträffade eller åtminstone styra informationen på ett sådant sätt att Kriminalvården ska framstå som icke ansvariga/skyldiga till någon som helst försummelse eller annat klandervärt i frågan.

Händelsen inträffade den 1 februari 2008 och det är först två veckor senare som ett anonymt tips gör att media börjar sin granskning kring vad som egentligen hänt på häktet i Mariestad.

363735_170_110.jpg

Så här lät det i den första officiella nyhetssändningen kring det inträffade i Radio Göteborgs nyhetssändning.

”En 23-årig Göteborgare avled i söndags efter de skador han ådragit sig vid ett självmordsförsök på häktet i Mariestad. Mannen var misstänkt för misshandel i Skövde och försökte ta sitt liv i fredags genom att hänga sig. Personalen hittade honom i sista stund och lyckades ta ner honom. Han var vid medvetande när han fördes till sjukhus, men avled i söndags av skadorna som syrebristen orsakade.”

Leo hade försökt hänga sig på häktestoaletten, personalen där hade hittat honom i sista stund, tagit ner honom, gett första hjälpen. Men två dagar senare hade han dött av skadorna.

Det är så händelsen den 1 februari inledningsvis beskrivits i media. Häktespersonalen gjorde allt de kunde.

Det är så Leos anhöriga fått händelsen förklarad. Det är det internutredaren på Kriminalvården och häkteschefen i Mariestad sagt till dom och det är också så Kaliber får händelsen förklarad flera gånger när vi ringer internutredaren och frågar.

I efterhand så är lögnen uppenbar.

För att få fram sanningen så kontaktar Kalibers reporter familjen och fgamiljen går med på att begära ut Leos journaler från Kärnsjukhuset i Skövde och när journalerna kommer så råder ingen tvekan längre. Allt Kriminalvården sagt kring händelsen är uppenbart lögnaktigt. I journalen kan följande läsas:

Ambulansen larmad kl. 18.14 anländer 18.23. Vid ankomsten hänger han fortfarande kvar.”

363899_200_150.jpg

363900_200_150.jpg

”Somatiskt frisk. För närvarande häktad. Hittad livlös hängande i duschen med maximal duration av cirka 20 minuter. Hängde fritt i en snara av någon form av tyg utan kontakt med golvet. Initialt bedömd som död av häktets personal varför han hängt kvar cirka nio minuter till ambulansen anländer. Tas då ner och man påbörjar ändå hjärt- och lungräddning och hjärtaktivitet kommer igång.”

Den som skrev texten i sjukjournalen var Anders Paulsson, intensivvårdsläkare och ansvarig läkare för Leo den där helgen i februari. I en intervju berättar han följande:

”- Vi fick larm från ambulansen att de var på väg in med en patient som hade hängt sig och att han hade haft hjärtstillestånd, men att de hade fått igång hjärtverksamheten. Puls och blodtryck var stabilt, men han var djupt medvetslös. Jag gick till akutrummet och tog emot patienten och vi inledde intensivvårdsbehandling på honom.

– Vad tänkte du när du förstod att häktet hade låst dörren om en ung man som hängde där?

– Jag blev väldigt bestört eftersom jag insåg att det kan ha försämrat möjligheterna för honom att överleva. Det var en känsla som delades av de andra som arbetade den här helgen. Vi tyckte det var mycket märkligt att de låtit honom hänga kvar.

– Vad betyder nio minuter?

– Nio minuter är väldigt lång tid för en hjärna att vara utan blodcirkulation. I de flesta fall är det tillräckligt för att man ska få obotliga hjärnskador. Fem minuter är vad man tror att en hjärna kan tåla.

– Så om han hade hängt en eller två eller tre minuter och man hade plockat ner honom, så hade det kanske gått att rädda honom?

– Det måste man säga. Ja.

Minuterna är alltså avgörande. Den som hänger förlorar medvetandet efter bara några sekunder, kanske ser död ut, men kan klara sig efter flera minuter om någon agerar.

Ja, det rimliga vore ju att de som hittade honom lyfte ner honom och tog bort snaran. Om de hade kunskap borde de ha startat hjärt- och lungräddning och det är en kunskap man borde ha på ett häkte, säger Anders Paulsson.

363896_200_150.jpg

Claes Dellborg var Leos advokat och även han kom till sjukhuset i Skövde helgen i februari och han berättar.

Min spontana reaktion efter den värsta chocken var att ”här är det nåt som inte stämmer”. Men då ställde jag inga frågor. Jag vet att de anhöriga gjorde det, men inte jag. Jag vet att bröderna efteråt varit i kontakt med häktespersonalen, häkteschefen, läkare med flera för att få veta vad som hänt, men de har inte fått några svar. Det har skjutits på och sopats under mattan.”

Vad tänkte du när du fick veta att det var så, att häktespersonalen hade låtit honom hänga kvar?

Ja, inledningsvis att ”det här är inte sant”. Sen blev jag bestört, förbannad och ville hitta någon ansvarig.Är det ett brott att inte ingripa?Jag kan inte uttala mig om det, men naturligtvis måste det finnas en skyldighet för personalen att agera om en kille hänger där. Det första är väl att plocka ner personen och ge första hjälpen. Här har de brustit och konstaterat att han är död. Hur de kunnat göra det är för mig en gåta”.

Människor handlar inte alltid rationellt. Vilka krav är rimliga att ställa på personalen?

Nä, det är möjligt att gemene man inte alltid handlar rationellt, men de här ska vara utbildade och tränade för såna här situationer. Även om jag förstår att det kan vara chockerande när man öppnar en dörr och nån hänger där, så hängde han där i nio minuter. I nio minuter. Även om man blir chockad och handlingsförlamad, så har man lång tid på sig att plocka ner honom och ge första hjälpen. Hade det skötts på ett korrekt sätt så hade den här personen kanske levat idag. Och det gör mig förtvivlad, ledsen, arg och förbannad.”

Kriminalvårdens agerande.

Från Kriminalvården och häktet har familjen två månader efter Leos död inte fått höra något annat än att personalen där tog ner Leo och att inget fel har begåtts. Ingen därifrån har berättat för familjen att dörren låstes och att Leo hängde kvar i nio minuter tills ambulansen kom.

Familjen berättar hur de frågat och begärt och undrat.

De har svarat att ingen har gjort något fel, att personalen har tagit ner honom, hjälpt honom, slagit larm. De har ljugit för oss och på så sätt försvårat vårt sorgearbete eftersom man självklart vill veta sanningen kring vad som hänt för att kunna bearbeta sorg och ilska och alla de känslor som är förknippade med ett dödsfall.

Dag Bränfeldt var ställföreträdande kriminalvårdschef i Mariestad när Leo hängde sig och han är den som fått uppdraget att göra Kriminalvårdens internutredning. Kaliber talar med Bränfeldt ett tiotal gånger från mitten av februari för att fråga om utredningen.

I första samtalet säger han att ett självmord alltid är en tragedi, men att ingen på häktet gjort fel vad han kan se. Inga större misstag.

Så här säger Dag Bränfeldt på telefon den 18:e februari:

Jag kan inte se att det är direkt nån som gjort nåt fel. Det är inte så att han har haft med sig 17 meter nylonrep. Han har bestämt sig och det kan inte vi förhindra.”

”Men personalen som var där skar ner honom då?

Ja, ja.

De ska ner honom när de hittade honom?

Ja, ja.

Och försökte…

Ja, alltså jag vill inte ge några såna detaljer ännu. Vem som gjorde vad och när.

I början av mars borde utredningen varit klar. En internutredning av det här slaget ska ta max fyra veckor. Men 10 mars säger internutredaren Dag Bränfeldt så här när Kaliber åter kontaktar honom:

Det jag letade efter först var, helt ärligt, har vi gjort en riktig blammage, har vi riktigt gjort bort oss – och det kan jag inte se.”

Den 26 mars är utredningen fortfarande inte klar. Familjen har inte fått några svar. Men till Kaliber är internutredaren nu mer självkritisk:

Det finns alltid saker som man kan göra bättre, det spelar ingen roll vad du gör så kan du göra det bättre. Och det är ingen garanti för att det här blir bättre nästa gång, man kanske gör samma fel en gång till. Fel gör alla”.

Men du vill inte prata om vad det är?

– Nej, nej, nej.

Så den 4 april får Kaliber läsa utredningen. Så här står det:

’”I efterhand står det klart att den tjänstgörande häktespersonalen, under påverkan av stress i en för dem ny och extrem situation, gjort en felaktig bedömning av den initiala situationen. Med facit i hand hade det självklart varit bättre om livräddningsförsök satts in omedelbart.”

I utredningen står att tre vårdare fanns på häktet. En larmar 112 och polisen. En ringer till en annan anstalt. En tredje ser till de andra häktade och låser toaletten om Leo för att ”säkra läget”, som det står. Ungefär samtidigt som ambulanspersonalen kommer anländer också två poliser från våningen under, där polisstationen ligger.

Poliserna bedömer också Leo som död. Men det gör alltså inte ambulanspersonalen.

”Efterarbetet som följde, bl.a i form av anhörigkontakter, kontakter med polis och omhändertagandet av personal har enligt min bedömning genomförts på ett pietetsfullt och korrekt sätt.”

Utredningen avslutas:

”Vi får lära oss av det inträffade.”

Personalen har fått stöd av debriefing och präst, står det i rapporten, och en komplettering av kunskaperna i hjärt- och lungräddning föreslås. Men i rapporten står ingenting om konsekvenser för de ansvariga, för häktets personal och chefer.

Så vad säger de ansvariga? Kaliber vill veta varför ingen berättat om detta för familjen, och vill veta hur Kriminalvården tänker ta ansvar för det som hänt.

Men det är svårt att få någon att svara. Kaliber ber om intervjuer med utredaren Dag Bränfeldt, häkteschefen Margareta Sandblom och Kriminalvårdschefen för verksamhetsområdet Mariestad, Fredrik Olausson. Samtliga säger nej. De hänvisar till regionchefen på Kriminalvården i Göteborg, Lennart Palmgren som säger:

Lennart Palmgren

Lennart Palmgren

Nej, jag tänker inte kommentera det i det här läget, därför att vi vill ställa ett antal frågor själva först, som vi inte är klara med.”

Och jag kan inte heller ställa frågor till utredaren eller till områdeschefen?

Nej, nej.”

Men det är ändå ni som är i ledande positioner…

Ja, du får det svaret av mig nu. För närvarande kommer jag inte att kommentera det.”

Nu väljer ju jag att inte höra av mig till häktespersonalen, jag valde…

Lilla vän. Det är inte du som äger den här frågan. Om vi bestämmer att vi inte vill kommentera, så gör vi inte det.”

Åtta månader senare, i december 2008, får Kaliber anledning att åter ta upp ärendet till granskning.

Förundersökningen mot vårdarna på häktet är nedlagd. Åklagaren menade att det inte kunde handla om tjänstefel eftersom det inte fanns några tydliga instruktioner på häktet i Mariestad. Det fanns alltså inget reglemente som vårdarna bröt emot när de inte tog ner Leo.

Kaliber kommer med flera nya avslöjanden som visar att det inte bara var vårdarna på häktet som gjorde katastrofala felbedömningar och avslöjar även avgörande luckor i förundersökningen gentemot vårdarna på häktet.

Här i bloggen begränsar jag mig till att enbart ta upp hur den första nedlagda förundersökningen hanterats men jag rekommenderar den som vill fördjupa sig ytterligare att studera Kalibers kartläggning minut för minut av de nio minuter som Leo fick hänga kvar. Den hittar ni här: http://blogg.aftonbladet.se/appendix/2011/01/nio-minuter

Förundersökning 1.

Vad innehåller förundersökningen?

Det här visar kalibers granskning av den nedlagda förundersökningen:

Instruktionen saknas helt – trots att den finns tillgänglig hos Kriminalvården för alla som vill att läsa.

Ingen av dom som fanns på plats har förhörts – inte häktesvårdarna, inte ambulanspersonalen, inte polisen.

I förundersökningen finns ett enda förhör – men inte med nån i Mariestad utan med en vårdare i Borås – om en helt annan händelse.

Personalens egen redogörelse saknas trots att den skickats från Kriminalvården till åklagaren. Att delar av en förundersökning försvinner är mycket allvarligt. Kaliber har fått läsa den från annat håll.

Tre samtal finns i förundersökningen. Ett är med Lars Håkan Nilsson, medicinskt ansvarig på Kriminalvården. Det står att han säger att man är utom räddning efter att ha hängt mellan en och en halv och två minuter. Nilsson studsar till när jag visar honom vad det står att han har sagt och säger att det är fel:

– Att det inte går att rädda, det har jag inte menat. Jag vet inte hur jag har uttryckt mig, men det har inte varit min mening. Vi vet ju att det går.

Det finns inga förhör egentligen om det som hände i Mariestad här, utan det är tre samtal som finns i åklagarens förundersökning. Och där är det som du säger inte korrekt återgivet då?

– Nej, jag blev uppringd på telefon och jag sa vad vi sa om medvetslöshet, det är vad jag har yttrat mig om. Men att man inte skulle kunna rädda någon efter två minuter, så vårdslöst tror jag inte att jag har sagt.

Är du förvånad över att det står i förundersökningen att du har sagt att man inte kan räddas?

-Ja, det blir jag.

Ni som följer den här bloggen vet att jag tidigare kritiserat kvaliteten både på förundersökningar och åklagare och i några fall visat vilka konsekvenser det kan få vad gäller antingen att skyldiga går fria eller att oskyldiga fälls.

Det vi ser här är mer regel än undantag då det handlar om utredningar som rör hur makten handlagt sin makt. Jämför andra motsvarande utredningar inom kriminalvården, jfr t.ex med hur riksenheten för polismål handlägger de anmälningar som inkommer dit.

Kaliber avslöjade i programmet ytterligare en sedan tidigare okänd sak och det var att även polisen bidragit till att fördröja att Leo skars ner.

Ambulanspersonal möts av en ung man som fortfarande hänger kvar. De konstaterar att han saknar puls och andning, men att han har normal kroppstemperatur och fin färg. De börjar snabbt ta ner Leo. Men – hindras.

En kvinnlig polis vill ta kort på honom när han fortfarande hänger kvar. Det blir en konflikt. Så här står det i en rapport från ambulanspersonalen, citat: ”Vi släppte taget om killen och gav henne en möjlighet att ta ett kort. Eftersom själva korttagningen inte gick som det var tänkt och hon förhindrade och fördröjde vårt arbete fick hon på vår order lämna rummet. Vi klippte av snaran, drog ut honom i korridoren och startade hlr.”

Medias vidare granskning leder till att tre vårdare ändå till slut kom att åtalas för tjänstefel och hovrätten fastställde relativt nyligen deras straff till 80 dagsböter.

1265848_209_139.jpg
Lars Nylen


Det framstår som närmast självklart att vårdarna gjort fel men är ansvaret enbart deras? Vilken kultur är det egentligen som odlas inom Kriminalvården då chefer ljuger både anhöriga och media rakt upp i ansiktet? Kriminalvården är en mycket sluten värld och vad som egentligen sker innanför murar och stängsel vet bara den som själv befinner sig där.

Det är mot den bakgrunden naturligtvis ännu viktigare att företrädare på chefsnivå, då något allvarligt inträffar, håller sig till sanningen. Kriminalvården har ett explicit ansvar för de människor man låser in och det ansvaret börjar definitivt inte i botten på en pyramidial maktstruktur utan det ansvaret ligger i toppen.

Sedan 2005 leds organisationen av generaldirektör Lars Nylen och i kommande inlägg ska hans ansvar granskas.

I kriminalvårdslagens portalparagraf sägs att vården skall utformas så att skadliga effekter av frihetsberövandet motverkas. I åtminstone fem av de tolv självmord som granskats av Sveriges Radio har det funnits tydliga och klara signaler om att det förelegat en förhöjd suicidrisk. Vems är ansvaret för att man bortsett från och inte vidtagit några åtgärder i anledning av detta?

Annonser

About Michael Gajditza

Jag är en 54-årig man i Västerås som sedan 16-årsåldern varit engagerad i samhällsfrågor på olika sätt. Med åren har jag skaffat mig en varierad livserfarenhet med en bredd som jag vågar påstå att inte många har. Bloggen driver jag med en inriktning på frågor som rör rättssäkerhet, frihet, demokrati och integritet. Jag är även en av grundarna av Liberaldemokraterna, ledamot av det verkställande utskottet och f.n dess rättspolitiske talesman.

Posted on 26 januari, 2011, in Okategoriserade. Bookmark the permalink. 2 kommentarer.

  1. Alltså…Så frustrerad jag blir…Jag jobbade inom den slutna kriminalvården på mitten av 80-talet och minns med all önskvärd tydlighet utbildningen i vad man ska/skulle göra om man hamnade i dylik situstion… och där var det INTE att bara stå och vänta vid sidan av.. minns också lektionen i hur man beteer sig för att plocka ner..Man har alltså tagit bort den delen i utbildningen eller… var de inte utbildade alls?Många frågor är det..Men framför allt är jag otroligt ledsen för vad de anhöriga fått utstå../M

    • Michael Gajditza

      Hej! När en myndighet uppenbart ljuger för människor som är drabbade av en djup personlig förlust är det inget annat än för jävligt. Jag ska i dagarna kolla vad som hänt med de chefer som bidrog till försöken att mörklägga.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: